BƯỚU GIÁP THÒNG CHÈN ÉP ĐƯỜNG THỞ CÙNG VỚI NHIỀU BỆNH NỀN PHỨC TẠP KHIẾN BỆNH NHÂN RƠI VÀO TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH

Nhân đây, chúng tôi xin tóm lược một ca lâm sàng khó, cần sự phối hợp nhiều chuyên khoa, đã được cứu sống tại BV Trưng Vương:

Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, nhập viện ngày 29/11/2023 vì khó thở

Tiền căn: nhược cơ chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Trãi cách đây 3 tháng (đã từng thay huyết tương 5 lần, kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (+)), cường giáp/bướu giáp đa nhân 2 thùy ngày càng to đã biết 30 năm nay, rung nhĩ, đái tháo đường type 2. Toa thuốc đang dùng Meshanon 60 mg 1v x 4 lần/ngày, M-Rednisone 16 mg 1v/ngày, Thiazole 5 mg 1v/ngày, Xarelto 20 mg 1v/ngày, Metformin 850 mg 1v x 2 lần/ngày

Bệnh sử:  4 ngày trước nhập viện, bệnh nhân sốt, ho đàm đặc, khạc đàm khó khăn, cảm giác khó thở khi sinh hoạt. Tình trạng khó thở tăng dần khiến bệnh nhân phải nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Trưng Vương trong đêm

Tình trạng lúc nhập viện: mạch nhanh 150 lần/phút, SpO2 tụt còn 50%, bệnh nhân lơ mơ, thở nhanh 28 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ nhiều. Tổng trạng suy kiệt, kiểu hình Cushing do tác dụng phụ của việc sử dụng corticoid kéo dài. Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy xâm lấn, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, bù dịch ổn định huyết động, Xquang ngực ghi nhận thâm nhiễm rải rác 2 phế trường. Ekip trực cấp cứu đã nhanh chóng hội chẩn với khoa Nội thần kinh vì nghi ngờcơn nhược cơ cấp/nhược cơ độ V (phân độ Osserman) và quyết định chuyển bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực chống độc (HSTC-CĐ) để xem xét chỉ định thay huyết tương

Tại khoa HSTC-CĐ, bệnh nhân tiếp tục được thở máy xâm lấn, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh truyền tĩnh mạch, sức cơ cải thiện với điều trị nội khoa (corticoid và thuốc kháng acetylcholine esterase)nên chưa có chỉ định thay huyết tương cấp cứu. Xquang phổi dần cải thiện, bệnh nhân cai được máy thở, sức cơ tứ chi 5/5, và được rút nội khí quản sau 4 ngày điều trị, chuyển sang thở oxy dòng cao. Tuy nhiên sau đó, bệnh nhân xuất hiện khó thở 2 thì (hít vào nhiều hơn thì thở ra), khạc đàm khó khăn, SpO2 tụt, thở máy không xâm lấn thất bại. Trên màn hình máy thở, biểu đồ Flow-time cho thấy sóng tắc nghẽn đường thở rõ, rít thanh quản nặng. Rất khẩn trương, bệnh nhân được đặt lại nội khí quản vì nghi ngờ bướu giáp to chèn ép vào đường thở mặc dù sức cơ bệnh nhân đã hồi phục tốt (trong lúc đặt lại nội khí quản dưới hướng dẫn lưỡi đèn camera không thấy hình ảnh phù nề thanh quản). Siêu âm và CT scan cổ-ngực cho thấy bướu giáp kích thước lớn thùy (P) 34 x 54 x 87 mm, thùy (T) 34 x 42 x 88 mm, eo giáp 10 mm, thòng trung thất trước trên. Chúng tôi tiến hành hội chẩn với khoa Ngoại lồng ngực – mạch máu và Phẫu thuật gây mê hồi sức xem xét chỉ định cắt bướu giáp. Thông thường các trường hợp cắt bướu giáp thường được thực hiện chương trình khi các bệnh lý nội khoa đã được kiểm soát ổn định. Mặc dù bệnh nhân này vẫn còn đang thở máy, nhưng bệnh lý nhược cơ và cường giáp đã được kiểm soát ổn định nên chúng tôi vẫn quyết định phẫu thuật cắt gần trọn 2 thùy tuyến giáp và eo giáp để giải ép cho đường thở. Các vấn đề nội khoa như bão giáp trong và sau mổ, chảy máu trong cuộc phẫu thuật do bướu giáp lớn tăng sinh nhiều mạch máu, hạ calci máu sau mổ được đặc biệt chú trọng và kiểm soát tốt. Sau mổ 1 tuần, bệnh nhân tỉnh táo, sức cơ khá, chúng tôi tiến hành rút nội khí quản cho bệnh nhân. Tin vui là tình trạng hô hấp người bệnh cải thiện dần, hết khó thở, ăn uống đường miệng tốt và được chuyển khoa Điều trị theo yêu cầu theo dõi thêm 1 tuần trước khi xuất viện

Ảnh minh họa phẫu thuật cắt bướu giáp giải phóng khí quản bị chèn ép

Ảnh chụp vết mổ vùng cổ dưới sau phẫu thuật cắt bướu giáp 1 ngày và ống dẫn lưu vết mổ

Ảnh chụp vết mổ vùng cổ dưới sau phẫu thuật cắt bướu giáp 10 ngày (ống dẫn lưu vết mổ đã được rút)

Ảnh CT scan của bệnh nhân: bướu giáp đa nhân 2 thùy thòng trung thất chèn ép khí quản (thời điểm đã được đặt lại ống nội khí quản)

Ảnh chụp bệnh nhân tỉnh táo, thở oxy cannula mũi sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp

Thực hiện: BSCK1 Nguyễn Hoàng Huy 

 BS.CKI Nguyễn Hoàng Huy - Khoa Hồi sức tích cực - chống độc, Bệnh viện Trưng Vương

BS.CKI Nguyễn Hoàng Huy tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa năm 2016 tại trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch và Chuyên khoa 1 năm 2019 chuyên ngành Nội tổng quát tại trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. Với hơn 6 năm kinh nghiệm làm việc tại Khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Trưng Vương.