Mười lời khuyên cho sốt

Ten tips on fever. Intensive Care Med. 2023 Apr 3. doi: 10.1007/s00134-023-07049-0

Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, sốt là một triệu chứng phổ biến của bệnh, sinh lý bệnh được tóm tắt trong [Hình 1]. Việc xác định nguyên nhân trong từng trường hợp riêng lẻ có thể khó khăn, cũng như có thể khó xác định chiến lược điều trị tối ưu. Sự kiểm soát cơn sốt quá mức ở bệnh nhân, có thể gây ra những tác dụng phụ và làm giảm kết cục điều trị. Có khả năng là nhiệt độ cơ thể tối ưu, hoặc khoảng  nhiệt độ cơ thể tùy thuộc cho từng bệnh nhân, có thể thay đổi tùy theo điều kiện cụ thể. Trước khi bắt đầu thực hiện kiểm soát sốt, cần phải nâng cao hiểu biết về quy luật về nhiệt độ cơ thể trong bệnh nặng. Mặc dù dữ kiện còn khá hạn chế, nhưng chúng tôi cung cấp 10 lời khuyên về sốt, giới hạn trong những bệnh nhân người lớn không giảm bạch cầu đa nhân trung tính.

Đảm bảo đo nhiệt độ chính xác

Nhiệt độ cơ thể  giảm dần từ trong thân mỉnh đến da. Thân nhiệt (nhiệt độ trong thân) phản ánh chính xác nhất nhiệt độ của các cơ quan nội tạng. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, theo dõi nhiệt độ bằng các phương pháp  xâm lấn cung cấp giá trị tốt nhất về thân nhiệt. Trong một nghiên cứu so sánh với đo nhiệt độ từ ống thông động mạch phổi làm tham chiếu, thì  nhiệt độ đo ở  động mạch phổi có khác biệt nhỏ nhất so với nhiệt độ đo được từ thực quản, trực tràng, nách, vùng bẹn và bàng quang [1]. Do tính không thực tế của việc đo nhiệt độ qua ống thông động mạch phổi, thì nhiệt độ đo từ bàng quang nước tiểu nên được thực hiện thường quy khi có thể.

Nên nhớ rằng: có nhiều định nghĩa về sốt 

Thân nhiệt  bình thường được cho là ở 37°C với sự thay đổi sinh lý giữa 0,5°C và 1°C. Các guidelines đề nghị thân nhiệt ≥ 38,3°C là sốt, mặc dù ngưỡng thấp hơn có thể được sử dụng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [2]. Khi chẩn đoán sốt, các tác động của môi trường nên được loại bỏ và các biện pháp can thiệp như liệu pháp thay thế thận hoặc các loại thuốc như ketamine có thể làm thay đổi thân nhiệt cũng được xem xét. Nói chung, lý do đằng sau việc xác định mốc nhiệt độ để định nghĩa sốt là để hướng  sự chú ý đến những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng.

Cần thực hiện việc chẩn đoán mở rộng trên bệnh nhân bị sốt, nhưng không phải tất cả.

Sốt thường được hướng tới chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm thực hiện mẫu cấy và hình ảnh chẩn đoán, trước khi những bệnh nhân này được dùng kháng sinh theo kinh nghiệm [3]. Tuy nhiên, điều này là không thật cần thiết cho tất cả các bệnh nhân bị sốt, bởi vì: những người bị sốt sớm sau phẫu thuật nhiều khả năng là liên quan với phản ứng viêm, như vậy việc tìm nguyên nhân nhiễm trùng và dùng kháng sinh sẽ làm tăng chi phí điều trị, cũng như điều trị không phù hợp. Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 100 bệnh nhân bị sốt sớm sau phẫu thuật, việc xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiễm trùng và dùng kháng sinh, chỉ hữu ích trong 9% trường hợp. Do vậy việc chẩn đoán nguyên nhân sốt nên được thực hiện theo quy trình để làm giảm các xét nghiệm có hiệu quả thấp [4]

Các nguyên nhân không nhiễm trùng có thể gây sốt rất cao

Hầu hết các bệnh nhiễm trùng thường thân nhiệt không tăng quá 38,9°C. Do vậy, ít khi trong bệnh nhiễm trùng thân nhiệt có thể tăng quá  41,1°C (“hyperpyrexia”) để có thể gây ra nguy hại, mặc dù cách điều trị tối ưu trong những trường hợp này vẫn chưa rõ ràng. Có nhiều nguyên nhân gây tăng thân nhiệt không do nhiễm trùng cần phải có cách chẩn đoán và điều trị chuyên biệt và có thể gây tử vong nếu không được xữ trí đúng cách, do đó cần thiết là phải xem xét các nguyên nhân không nhiễm trùng khi bệnh nhân có tăng thân nhiệt nghiêm trọng. Hội chứng serotonin, tăng thân nhiệt ác tính, hội chứng ác tính do thuốc an thần, cơn bão tuyến giáp, say nắng, phản ứng truyền máu tán huyết cấp tính và phản ứng thuốc  nghiêm trọng,.. thuộc nhóm này [5]

Điều trị tích cực chứng tăng thân nhiệt ác tính

Tăng thân nhiệt ác tính, biểu hiện là tăng CO2 máu, cứng cơ, rối loạn nhịp tim và tăng thân nhiệt, có thể do tiếp xúc với thuốc gây mê. Cơ chế này liên quan đến sự ức chế magnesium, dẫn đến sự giải phóng ồ ạt canxi từ sarcoplasmic reticulum trong nội bào. Điều trị bao gồm: hỗ trợ oxy, làm mát ngoài cơ thể, truyền dịch có nhiệt độ thấp qua đường tĩnh mạch, thuốc an thần và các loại thuốc đặc hiệu như dantrolene [6].

Cẩn thận với việc hạ thân nhiệt ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết

Việc tăng thân nhiệt rất cao có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong nhiễm trùng huyết, có lẽ là do nhu cầu trao đổi chất tăng lên. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng giảm thân nhiệt giúp tăng hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, một thử nghiệm nhiễm trùng huyết trên người lại cho thấy rằng việc điều trị hạ thân nhiệt (32–34°C) đã làm trầm trọng thêm tình trạng suy tạng [7].

Việc hạ thân nhiệt có kết quả nghiên cứu trái ngược nhau, cải thiện huyết động trong một nghiên cứu [7] nhưng lại có kết quả ngược lại ở hai nghiên cứu khác (làm tăng tỷ lệ tử vong) [8, 9]. Có thể, do các nhóm dân số nhiễm trùng huyết  có đáp ứng khác nhau đối với việc kiểm soát cơn sốt.

Acetaminophen và các thiết bị làm mát không cải thiện hiệu quả điều trị ở bệnh nhân sốt do nhiễm trùng

Acetaminophen thường được sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, bằng chứng không ủng hộ việc này, vì tỷ lệ sống sót là tương tự nhau trong một nghiên cứu với 700 bệnh nhân sốt nghi ngờ hoặc đã được chứng minh là nhiễm trùng huyết, được chọn ngẫu nhiên cho acetaminophen hoặc giả dược [10]. Trong một nghiên cứu khác, những bệnh nhân trong nhóm acetaminophen đã giảm nhẹ thân nhiệt nhưng giảm đáng kể huyết áp động mạch trung bình (MAP) và nhịp tim [11]. Mặc dù có khả năng làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn, nhưng điều trị sốt bằng acetaminophen không làm thay đổi tỷ lệ tử vong và có thể làm xấu đi tình trạng huyết động trong nhiễm trùng huyết. Ngoài ra, các tác hại khác như tăng men gan cũng được ghi nhận [10, 11]. Ngược lại, các thiết bị làm mát có hiệu quả trong việc giảm thân nhiệt, ngay cả ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng. So sánh các phương pháp khác nhau cho thấy hệ thống làm mát nội mạch và làm mát hydrogel có hiệu quả cao hơn so với các thiết bị làm mát bề mặt [12]. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết thì việc làm mát bên ngoài hoặc bên trong đều không ảnh hưởng đến kết cục điều trị [7].

Không sốt không phải là một dấu hiệu tốt trong nhiễm trùng huyết

Trong quá trình nhiễm trùng, sốt được gây ra bởi sự tác động của mầm bệnh với hệ thống miễn dịch của cơ thể,bằng cách tăng cường phản ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng. Do đó, việc không sốt trong nhiễm trùng huyết có thể phản ánh phản ứng miễn dịch bị khiếm khuyết, gợi ý là tình trạng giảm bạch cầu và giảm biểu hiện kháng nguyên bạch cầu người (HLA)-DR ở bệnh nhân nhiễm trùng hạ thân nhiệt. Tuy nhiên, biểu hiện này có thể là vì các đặc tính của cytokine tiền viêm không quá khác nhau giữa nhóm có sốt và không sốt ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Thay vào đó, các yếu tố nguy cơ tim mạch/huyết động có thể xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết không sốt [13]. Bất kể nguyên nhân nào, bệnh nhân nhiễm trùng hạ thân nhiệt có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi so với những người bị sốt. Tuy nhiên, liệu những bệnh nhân này có nên được làm tăng thân nhiệt lại hay không vẫn chưa được rõ.

Hạ sốt cho bệnh nhân chấn thương sọ não?

Tăng thân nhiệt xảy ra ở những bệnh nhân bị chấn thương não ngay cả khi không bị nhiễm trùng, thường do nguyên nhân thần kinh. Hạ thân nhiệt gây ra là một phương pháp  không được hỗ trợ bởi chứng cứ. Mặc dù sốt có liên quan đến hậu quả bất lợi sau chấn thương não, nhưng việc kiểm soát sốt chỉ được khuyến nghị ở một trong ba guidelines về chấn thương sọ não, không đề cập đến trong hai hướng dẫn còn lại [14] do không có dữ liệu về hiệu quả của việc kiểm soát sốt ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Trong chăm sóc thường quy bệnh nhân bị chấn thương não, tránh để tăng thân nhiệt quá mức là một yếu tố thận trọng trong điều trị.

Kiểm soát cơn sốt sau cơn ngưng tim

Ở những bệnh nhân sau cơn ngưng tim, ngăn ngừa sốt là một phương pháp điều trị được cả nghiên cứu và lâm sàng ủng hộ. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa rõ liệu hạ thân nhiệt có hiệu quả tốt hơn việc chủ động phòng sốt hay không. Theo các guidelines, việc kiểm soát sốt nên được duy trì trong 72 giờ đầu tiên sau thời điểm bệnh nhân bắt đầu hôn mê sau ngưng tim [15]

Thực hiện: BS CKII Bùi Trọng Hợp - Trưởng khoa Nhiễm, Bệnh viện Trưng Vương